Žiadosť o pripojenie (zmenu) na odbernom mieste elektriny

ČASŤ I

Číslo zmluvy	Kliknutím zadáte text.

Predmet žiadosti

pripojenie nového odberného miesta	☐

zmena tarify	☐

zmena požadovaného počtu fáz	☐

zmena rezervovanej kapacity	☐

(resp. hodnoty ističa pred elektromerom) existujúceho odberného zariadenia

Žiadateľ

Kliknutím zadáte text.

Obchodné meno

Kliknutím zadáte text.	Kliknutím zadáte text.	Kliknutím zadáte text.

IČO	IČ DPH	DIČ

Kliknutím zadáte text.	Kliknutím zadáte text.

(Zapísaný v ŽR/OR (Obchodný register, oddiel, vložka, číslo)	Právna forma

Kliknutím zadáte dátum.

(Dátum narodenia, ak je žiadateľ živnostník alebo fyzická osoba

Sídlo žiadateľa

Kliknutím zadáte text.	Kliknutím zadáte text.

Ulica	Číslo

Kliknutím zadáte text.	Kliknutím zadáte text.

Obec	PSČ

Adresa pre doručovanie písomností (vyplňte v prípade, že sa nezhoduje v časti 3) Sídlo žiadateľa)

Kliknutím zadáte text.	Kliknutím zadáte text.

Ulica	Číslo

Kliknutím zadáte text.	Kliknutím zadáte text.

Obec	PSČ

Kliknutím zadáte text.

(Adresa trvalého pobytu, ak je žiadateľ živnostník alebo fyzická osoba

Kontakt

Kliknutím zadáte text.	Kliknutím zadáte text.	Kliknutím zadáte text.

Telefón (pevná linka)	e-mail	Mobil

Kliknutím zadáte text.

Osoby oprávnené k podpisu zmluvy, (titul, meno, priezvisko, funkcia)

ČASŤ II

Adresa miesta spotreby

Kliknutím zadáte text.	Kliknutím zadáte text.

Ulica	Číslo ( objekt )

7)	Elektromer

EIC - kód	Kliknutím zadáte text.

Číslo elektromera	Kliknutím zadáte text.

Stav	Kliknutím zadáte text.

Dátum odpisu	Kliknutím zadáte dátum.

Maximálna rezervovaná kapacita ( A )

Kliknutím zadáte text.	Kliknutím zadáte text.

Existujúca	Požadovaná

Kliknutím zadáte text.

Umiestnenie meradla

Kliknutím zadáte text.

Ročný plánovaný odber elektriny kWh

Pripojenie nového odberného zariadenia	definitívne	☐	dočasné	☐

Požadovaný počet fáz	1 fáza	☐	3 fázy	☐

Očakávané spätné ovplyvňovanie napájacej siete	áno	☐	nie	☐

Žiadateľ svojím podpisom potvrdzuje správnosť a pravdivosť uvedených údajov a zároveň dáva súhlas
k spracovaniu svojich identifikačných údajov v informačných systémoch spoločnosti Istrochem Reality, a.s.

Kliknutím zadáte dátum.	........................................................

Dátum	Podpis žiadateľa