Žiadosť o zmenu odberateľa – prepis

ČASŤ I

Číslo zmluvy	Kliknutím zadáte text.

Pôvodný odberateľ

Kliknutím zadáte text.	Kliknutím zadáte dátum.

Priezvisko, meno, titul	Dátum narodenia

Korešpondenčná adresa pre zaslanie faktúry ukončeného odberu

Kliknutím zadáte text.	Kliknutím zadáte text.

Ulica	Číslo domu

Kliknutím zadáte text.	Kliknutím zadáte text.

Obec	PSČ

Nový odberateľ

Kliknutím zadáte text.	Kliknutím zadajte dátum

Priezvisko, meno, titul	Dátum narodenia

Trvalé bydlisko nového odberateľa

Kliknutím zadáte text.	Kliknutím zadáte dátum.

Ulica	Číslo domu

Kliknutím zadáte text.	Kliknutím zadáte text.

Obec	PSČ

Kliknutím zadáte text.	Kliknutím zadáte text.

E-mail	telefón

Korešpondenčná adresa pre zasielanie faktúr

Kliknutím zadáte text.	Kliknutím zadáte text.

Ulica	Číslo domu

Kliknutím zadáte text.	Kliknutím zadáte text.

Obec	PSČ

ČASŤ II

Protokol o odovzdaní a prevzatí odberného miesta

Elektrina

Číslo elektromera	Stav elektromera	Dátum odpisu
VT: Kliknutím zadáte text.	NT: Kliknutím zadáte text.	Kliknutím zadáte dátum.

*V prípade jednotarifného elektromera, vpisujte do kolónky VT

Plyn

Číslo plynomeru	Stav plynomeru	Dátum odpisu

Pôvodný odberateľ a nový odberateľ týmto prehlasujeme a svojimi podpismi potvrdzujeme, že sme si
ku dňu Kliknutím zadáte text. odovzdali odberné miesto nachádzajúce sa na adrese uvedenej v časti I
bod 3. Uvedený stav elektromera zodpovedá skutočnosti a bol nami oboma overený.

Pôvodný odberateľ	Nový odberateľ

Kliknutím zadáte text.	Kliknutím zadáte text.

Priezvisko, meno, titul	Priezvisko, meno, titul

.........................................	.........................................

Podpis	Podpis

Kliknutím zadáte dátum.	Kliknutím zadáte dátum.

Dátum	Dátum